Stenoza aortică: manifestări și tratament

Stenoza aortică înseamnă reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice din cauza unor procese patologice ce duc la îngroșarea, fibrozarea, fuzionarea și calcificarea lor cu formarea unui obstacol în calea tractului de ejecție a ventriculului stâng. Cu alte cuvinte, sângele nu circulă cum trebuie prin vasele aortice.

În stenoza aortică pot fi întâlnite trei manifestări sugestive: angina pectorală, sincopa și moartea subită, care apare la 5% dintre pacienții cu stenoză aortică, explică dr. Călin Popa, șef secție Chirurgie Vasculară la Cardiac Center din cadrul Spitalului Monza.
În stadii avansate de decompensare cardiacă apare și dispneea (respirație dificilă) de efort și de repaus, palpitații prin instalarea fibrilației atriale, embolia cerebrală sau sistemică prin microemboli din plăcile calcare, astenie și riscul grefării unei endocardite infecțioase. Unii pacienți rămân o perioadă lungă de timp asimptomatici. Chiar și în aceste cazuri, riscul morții subite există, motiv pentru care urmărirea corectă și tratamentul acestor pacienți este important.

 

Evoluția naturală

Pacienții cu stenoză aortică rămân asimptomatici mulți ani, în ciuda unei obstrucții severe. O stenoză aortică moderată (aria orificiului aortic între 1-1,5 cm pătrați), rămâne fără complicații, dar 40% dintre pacienții cu stenoză semnificativă hemodinamic dezvoltă simptome în următorii 1-2 ani. Apariția simptomelor, angina pectorală, sincopa, dispneea după o perioadă lungă de evoluție a stenozei, marchează începutul decompensării cardiace și momentul decizional intervențional pentru evitarea morții subite și a prelungirii supravețuirii, altfel redusă la câțiva ani. Cele mai multe studii au aratat incidența redusă de 1% a morții subite în cazul pacienților asimptomatici, dar mai mult de 20-30% în cazul celor simptomatici.
Speranța de viață este de 1-2 ani pentru pacienții cu fenomene de insuficiență cardiacă, 2-3 ani la cei cu sincope și 4-5 ani în cazul anginei pectorale. Dintre paciențiii cu stenoză aortică severă, tratați medical, 50% decedează la 2 ani, jumătate dintre ei prin moarte subită. Cunoașterea evoluției naturale ne ajută să luăm măsurile cele mai potrivite într-un anumit moment din evoluția bolii.

 

Diagnosticul clinic și paraclinic
Diagnosticul prin examinarea fizică obiectivă a pacientului este ușor de pus prin elementele caracteristice, suflu sistolic intens, aspru, rugos, în focarul aortic cu iradiere spre vasele gâtului, șoc apexian amplu, freamăt pectoral, puls ”parvus et tardus”, chiar la nivelul medicului de medicină internă. Pacienții astfel diagnosticați clinic sunt supuși unor investigații paraclinice care tranșează și nuanțează diagnosticul, EKG, radiografie cardiotoracică și ecocardiografie cardiacă. Dintre acestea studiul ecocardiografic, M-mode, bidimensional, Doppler confirmă, stadializează și urmărește leziunea stenotică în evoluție. Urmărirea ecografică a pacienților cu stenoză aortică severă asimptomatici se face la 6-12 luni, iar a celor cu stenoză aortică moderată la 2 ani.

 

Cateterismul cardiac
Este efectuat la toți pacienții propuși pentru intervenție chirurgicală, care au factori de risc pentru boala coronariană, pentru aprecierea sistemului coronarian. De asemenea, când există discrepanțe între elementele clinice și datele ecocardiografice, cateterismul cardiac măsoară cu acuratețe fluxul transvalvular, gradientul dintre aortă și VS (ventriculul stâng) , calculează aria orificiului efectiv aortic, apreciază funcția VS.

 

Tratamentul medical și chirurgical
La pacienții cunoscuți cu stenoză aortică se face profilaxia endocarditei infecțioase, în cazul manevrelor stomatologice, chirurgicale sau ginecologice, prin administrarea de antibiotice pe această perioadă. Hipertensiunea arterială asociată este și ea tratată în consecință. O dată cu introducerea circulației extracorporale și apariția de înlocuitori ai valvei aortice (1960), intervenția chirurgicală reprezintă tratamentul de ales în cazul stenozelor aortice strânse simptomatice. Scopul intervenției chirurgicale este de a elimina simptomatologia, evitarea morții subite, ameliorarea funcției ventriculare, creșterea duratei de viață și reinserția activă a pacienților în familie și societate.
Atunci când simptomele de durere în piept, sincopă, sau dificultăți de respirație apar, prognosticul pentru pacienții cu stenoză aortică fără intervenție chirurgicală de înlocuire valvulară este slab.
Terapia medicală, cum ar fi utilizarea de diuretice pentru a reduce presiunile ridicate pulmonare și eliminarea lichidului pulmonar, poate oferi doar un ajutor temporar.

 

Mijloacele intervenționale
Aria valvulară poate fi mărită cu un cateter-balon (balon de valvuloplastie), pacienții cu stenoză aortică critică putând experimenta, prin urmare, o îmbunătățire temporară a simptomelor cu această procedură. Din păcate, cele mai multe valve dilatate cu succes prin această metodă se restenozează în 6-12 luni, iar în timpul procedurii există riscul transformării stenozei aortice într-o insuficiență aortică severă cu consecințe dramatice. Prin urmare, valvuloplastia cu balon este utilă ca o măsură pe termen scurt pentru a calma temporar simptomele la pacienții care nu sunt candidați pentru înlocuirea valvei aortice, la pacienții care au nevoie de intervenții chirurgicale noncardiace de urgență sau ca un pod până la înlocuirea valvulară aortică la pacienții în vârstă cu funcție ventriculară proastă în speranța ameliorării acesteia și îmbunătățirea supraviețuirii chirurgicale.
Există o alternativă nouă disponibilă pentru pacienții cu risc ridicat chirurgical, și anume inserția transcutanată a valvei aortice (TAVI). În această procedură, o proteză aortică este introdusă prin artera femurală (transfemural) sau prin inserarea directă în inimă printr-o toracotomie minimă (transapical) dar fără a fi nevoie de operație pe cord deschis.

 

Tratamentul chirurgical
Constă în înlocuirea valvei aortice cu o proteză utilizând circulația extracorporeală. Cele mai utilizate proteze sunt cele biologice și cele mecanice, mult mai rar homogrefele (recoltate de la cadavre).
Protezele biologice sunt manufacturate din pericard bovin sau porcin și mai sunt denumite și bioproteze. Primele bioproteze utilizate erau mai puțin durabile decât protezele mecanice, dar au avantajul de a nu avea nevoie de-a lungul vieții de tratament anticoagulant (pentru subțierea sângelui) pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge pe suprafețele valvei.
În prezent, aceste bioproteze tind să egaleze ca durată de viață protezele mecanice, motiv pentru care sunt tot mai mult preferate acestora.
Speranța medie de viață a unei bioproteze de ultimă generație este de peste 15 ani, la valvele de generația a 3-a. Ca principiu, protezele biologice se calcifică și degenerază cu atât mai repede, cu cât pacienții sunt mai tineri, prin urmare sunt utilizate în principal la pacienții în vârstă sau la pacienții care nu pot lua medicamente anticoagulante.
Protezele mecanice s-au dovedit a fi extrem de durabile și poate fi de așteptat să dureze de la 20 la 40 ani. Totuşi, valvele mecanice necesită toată viața tratament anticoagulant pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge pe valvă, altfel aceste cheaguri o dată formate pot fi dislocate provocând accidente embolice în creier sau în alte părți ale corpului. De asemenea, aceste cheaguri pot împiedica funcționarea normală a protezei valvulare, ceea ce impune, în cele mai multe din cazuri, o nouă operație de schimbare a valvei respective.
Riscul de mortalitate perioperatorie pentru chirurgia aortică de înlocuire valvulară oscilează între 2 și 5%. Vârsta avansată nu ar trebui să fie un motiv pentru a nu recomanda operația, pacienții fără patologii asociate de peste 80 de ani încadrându-se în marja generală de risc operator.
Intervenția chirurgicală de protezare aortică se practică, de obicei, printr-un abord anterior (sternotomie) însă atunci când se poate (neexistând contraindicații pentru aceasta) și când pacienții doresc, operația se poate face și prin abord mini-sternotomie, mini-toracotomie dreaptă.
Pentru pacienții în vârstă, care prezintă boli asociate importante și la care riscul operator crește foarte mult (15-20%) există soluția protezării aortice percutane (TAVI). Această tehnică presupune divulsia valvei aortice stenotice cu ajutorul unei sonde cu balonaș, introdusă până la nivelul valvei pe calea arterei femurale și ulterior plasarea unei valve protetice de asemenea acționată din exterior. De multe ori însă, fiind vorba despre pacienți vârstnici, calea de acces arterială este inutilizabilă (anevrisme, arteriopatii, etc) se poate plasa valva protetică prin vârful inimii, după practicarea unei minime toracotomii (TAVI prin abord transapical).
Din cauza agresivității reduse, atât spitalizarea, cât și reuperarea acestor bolnavi este mai facilă.

Dr. Călin Popa
Cu o experiență profesională și de studiu acumulată atât în centre universitare din România, cât și din străinătate (Olanda, Polonia și Franța), SL. Dr. Călin Popa are o cazuistică operatorie de peste 2.000 de intervenții cardiovasculare.
Dr. Călin Popa este șef de secție Chirurgie Vasculară la Cardiac Center din cadrul Spitalului Monza, începând cu anul 2012. Anterior, a profesat în Spitalul Clinic Fundeni din București (1987-1990), Spitalul Județean Cluj-Napoca (1990-1991), Institutul inimii „Niculae Stancioiu” din Cluj-Napoca (1991-2000) și Clinicco din Brașov (2000-2010). De asemenea, Dr. Popa s-a format profesional în Franța, la Hopital Luis Pradel din Lyon (1990-1993) și la Spitalul Universitar din Reims (2001-2002), și a urmat cursuri internaționale de specialitate în Amsterdam, Cracovia și Paris. Doctor în știinte medicale din anul 2004, dr. Popa este, de asemenea, cadru didactic (din 1991) și Șef Lucrări (din 2008) în cadrul Universității de Medicină și Farmacie din Cluj-Napoca.
Este membru al asociațiilor profesionale de profil: Societatea Română de Chirurgie Cardiovasculară, Societatea Română de Chirurgie Vasculară și Societatea Europeană de Chirurgie Cardio-toracică.