Tehnicile chirurgicale în patologiile arteriale: deschise sau endovasculare?

Chirurgia vasculară este una dintre cele mai noi discipline chirurgicale desprinsă din chirurgia cardiovasculară și din chirugia generală. În ciuda relativei tinereți este, totuși, o specialitate ajunsă la maturitate, cu un domeniu larg și precis de interese, cu tehnici și metode bine puse la punct și cu ghiduri și recomandări bine documentate.

”Pe lângă filiația directă dintre cele două specialități chirurgicale specificate mai sus, chirurgia vasculară modernă intră pe teritoriul cardiologiei și radiologiei intervenționale, folosind mijloacele și tehnicile lor într-o spectaculoasă schimbare de paradigmă”, spune dr. Bogdan Vintilă, chirurg vascular în cadrul Cardiac Center din Spitalul Monza. El a realizat o succintă trecere în revistă a tehnicilor chirurgicale deschise și endovasculare în diferitele patologii arteriale, cu plusurile și minusurile lor.

”Este un demers util în condițiile în care tot mai mulți pacienți vin direct cu pretenția de a primi un stent sau o endoproteză și sunt circumspecți dacă li se spune că în cazul lor nu este posibil. În plus, în țara noastră este o împărțire clară între chirurgul vascular care operează și cardiologul sau radiologul intervențional care pune stenturi, fiecare cu un mod de gândire subiectiv. Chirurgul vascular trebuie să gândească dual, având permanent în minte cele două posibilități de tratament pentru a rămâne performant într-un domeniu care va deveni tot mai competitiv. Riscurile și beneficiile, precum și aria de aplicabilitate a unei tehnici, trebuie cunoscute foarte bine și explicate pe îndelete pacienților pentru a le înfrânge reticența. Consider că interesul pacientului este cel mai bine servit de o colaborare strânsă între chirurg și intervenționist, atât în luarea deciziilor, cât și în tratamentul efectiv”, consideră dr. Bogdan Vintilă.

 

Arteriopatia cronică obliterantă a membrelor inferioare

Este o boală caracterizată prin leziuni aterosclerotice ale arterelor membrelor inferioare. Leziunile pot fi stenotice sau ocluzive și se întind de la aorta subrenală până la arterele de gambă. Clinic, boala se manifestă prin cele 4 stadii ale clasificării Leriche-Fontaine:

• Stadiul I – asimptomatic
• Stadiul II – claudicație (crampe dureroase) la nivelul membrelor inferioare (fese, coapse, gambe, în funcție de localizarea leziunilor arteriale)
• Stadiul III – durere de repaus la nivelul picioarelor
• Stadiul IV – leziuni trofice

Chirurgia deschisă presupune două tehnici principale: bypass și endarterectomie localizată. Sunt operații deschise, traumatice pentru pacienți, dar cu rezultate relativ bune pe termen lung.

Chirurgia endovasculară presupune angioplastia simplă cu balon sau angioplastia cu stent. Rezultatele pe termen mediu și lung sunt variabile în funcție de localizarea leziunilor dar traumatismul la care e supus pacientul e mult mai mic.

”Documentul care a încercat să pună ordine în indicații se numește TASC II (Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease). Pe scurt, leziunile arteriale sunt împărțite în 4 tipuri în funcție de aspect, pornind de la A (stenoza simplă) până la D (ocluzie pe distanțe mari). Recomandările TASC sunt de a trata endovascular leziunile de tip A și B și prin chirurgie deschisă leziunile de tip C și D. Această abordare suferă de câteva inconveniente: nu ia în calcul starea generală a pacientului, vârsta și manifestarile clinice. În plus, există echipe care au rezultate foarte bune folosind tehnici endovasculare pe leziuni de tip C și uneori  D. În aceste condiții, este perfect justificat să încerci să tratezi endovascular un pacient în vârstă, fragil, și cu leziuni trofice, neeligibil pentru chirurgia deschisă, dar care are o afectare arterială de tip D. Din cauza obiecțiilor de acest tip, proiectul TASC a fost abandonat, dar eu îl consider un instrument util în decizia terapeutică, atâta timp cât nu uităm că avem în față un pacient și nu o leziune arterial”, atrage atenția dr. Bogdan Vintilă.

O categorie aparte sunt pacienții cu leziuni complexe, la mai multe nivele. În acest fel putem avea bolnavi cu leziuni de tip A sau B la nivel iliac și leziuni C sau D infrainghinal. Sunt o categorie destul de numeroasă și care beneficiază de intervenții hibride, cum ar fi bypass femuro-popliteu sau endarterectomie femurală comună asociate cu stenting iliac homolateral.

 

Stenoza carotidiană

Reprezintă o îngustare de natură aterosclerotică a arterei carotide interne la origine. Riscul principal asociat acestei patologii este accidentul vascular cerebral. Din punct de vedere al indicației terapeutice, stenozele carotidiene se împart în două categorii:

• Stenoze simptomatice: care au determinat un accident ischemic tranzitor sau un accident vascular cerebral ipsilateral. Indicația este de a nu interveni dacă stenoza este sub 50% și de a interveni chirurgical la stenoze peste 50%
• Stenoze asimptomatice: fără AVC sau AIT în antecedente. Nu se intervine sub 60%. Peste 60 % intervenția trebuie luată în considerare dacă pacientul are o speranță de viață de 3-5 ani și echipa operatorie are sub 3% AVC periprocedural. Și în acest caz există două metode de tratament: endarterectomia carotidiană și stentingul carotidian. Există numeroase studii care compară cele două tehnici, iar concluziile sunt convergente:
• Endarterectomia este mai sigură decât stentingul în ceea ce privește riscul de AVC periprocedural.
• Stentingul este mai sigur din punct de vedere al riscului de infarct miocardic și de leziuni de nervi cranieni.

Pornind de la aceste date, ghidurile AHA, SVS, ESC recomandă endarterectomia carotidiană ca metodă de primă intenție în tratamentul stenozei carotidiene. Stentingul e rezervat ca tehnică alternativă la pacienți neeligibili pentru chirurgie (gât ostil, risc chirurgical mare), la pacienți socotiți cu risc mic de stentare (placă stabilă, lipsa tortuozitatilor) și doar în centre cu volum mare și rezultate bune (AVC periprocedural sub 3%).

 

Anevrismele aortice

Reprezintă dilatări ale aortei care apar în special la nivel subrenal, dar se pot situa și la aorta toracică sau viscerală. Istoria naturală a bolii este de progresie în dimensiuni a anevrismului până la ruptură. Riscul de deces în cazul unui anevrism rupt este de aproximativ 90%, majoritatea murind înainte de a ajunge la spital și de a avea un diagnostic. Din cei care ajung să fie operați în urgență, doar 50% supraviețuiesc. Din acest motiv, este foarte important ca anevrismele să fie depistate la timp și operate electiv.

Cele două metode de tratament sunt:

• Chirurgia deschisă: operații, mari, traumatizante pentru pacient, ce necesită sejur în terapie intensivă și care au o convalescență și recuperare lungă. Riscul chirurgical e de aproximativ 5%, iar complicațiile care pot apărea sunt numeroase. Toate aceste inconveniente devin nesemnificative când privim alternativa – 90 % mortalitate în caz de ruptură.
• Endoprotezarea: metodă minim invazivă, cu riscuri legate de operație de aproximativ 1%, spitalizare scurtă și recuperare rapidă. Metoda a ajuns la maturitate cu rezultate pe termen mediu și lung comparabile cu chirurgia deschisă. Dezavantajul este că necesită o supraveghere mai strictă prin angioCT-uri seriate. Din păcate, tehnica este restrânsă la pacienți cu anatomie favorabilă, nefiind aplicată la toți pacienții. Anumite inovații tehnice cum ar fi endoprotezele fenestrate, metodele ”chimney” încearcă să reducă numărul de pacienți la care nu se pot pune endoproteze, dar uneori cu prețul unor proceduri extrem de complicate care au automat riscuri mult mai mari și pot fi efectuate doar de echipe selectate. Pentru un astfel de pacient, chirurgia deschisă rămâne, după părerea specialistului, opțiunea mai sigură, cel puțin la noi în țară.

Sursa: https://www.spitalulmonza.ro/