Utilizarea corticosteroizilor în terapia poliartritei reumatoide ȋn contextul COVID-19

COVID – 19. Izbucnirea în China a infecției cu noul coronavirus în luna decembrie 2019 s-a transformat rapid într-o criză globală de sănătate.

Conf. univ. dr. Carolina Negrei, Disciplina de Toxicologie UMF „Carol Davila”, medic primar Medicină internă, medic specialist reumatolog – Clinica Medicum.

De la focarul inițial, epidemia a cunoscut o răspândire mondială accelerată la nivel mondial, ceea ce, la 30 ianuarie 2020, a determinat Organizația Mondială a Sănătății (OMS) să declare boala cunoscută acum sub numele de COVID-19 o urgență de sănătate publică de nivel internațional și apoi pandemie, la data de 11 martie 2020.

Având în vedere absența unor terapii antivirale specifice și, chiar dacă există mai multe medicamente aflate în curs de investigare în vederea folosirii ca tratament al acestei boli cu potențial letal, modalitatea actuală de gestionare terapeutică a cazurilor de infecție severă cu coronavirus ȋnsoțită de sindrom respirator acut (SARS-CoV-2) este, în principal, una de susținere.

Risc infecțios acut în poliartrita reumatoidă

Pandemia COVID-19 condiționează, cu siguranță, strategia de tratament a unei afecțiuni complexe cum este poliartrita reumatoidă (PR), al cărei risc infecțios este crescut, comparativ cu cel prezent la nivelul populației generale, din cauza unei afectări de ansamblu a sistemului imunitar, tipice bolilor autoimune, combinate cu efectul iatrogen al corticosteroizilor și medicamentelor imunosupresoare. Cu toate acestea, cunoașterea tot mai aprofundată a fiziopatologiei infecției cu SARS-CoV-2 face ca unele medicamente antireumatice să fie avute în vedere ca potențiale opțiuni de tratament pentru gestionarea COVID-19.

În acest context al intensificării situațiilor de urgență pentru sănătate, clarificarea relației dintre COVID-19 și populația pacienților cu boli imuno-reumatologice este absolut esențială.

Pe de o parte, răspândirea rapidă și necontrolată a epidemiei poate fi motiv de și mai mare preocupare în cazul pacienților reumatici, caracterizați intrinsec de risc infecțios accentuat din cauza bolii în sine și a efectului iatrogen al medicamentelor imunosupresoare, precum corticosteroizii, medicamentele modificatoare de boală (DMARD) sau medicamentele biologice. Pe de altă parte, volumul din ce în ce mai consistent de cunoștințe despre patogeneza infecției cu SARS-CoV-2 determină medicul, în demersul de gestionare a cazurilor mai complexe de COVID-19, să apeleze la medicamente utilizate în mod obișnuit pentru tratarea PR.

Protocoale pentru tratamentul COVID-19

În prezent, alături de medicamentele antivirale, clorochina și hidroxiclorochina sunt și acestea incluse ȋn protocoalele naționale permanente pentru tratamentul pneumoniei COVID-19. În plus, utilizarea blocantelor de interleukină 6 (IL-6) pare foarte promițătoare în ceea ce privește gestionarea furtunii de citokine asociate dezvoltării leziunilor pulmonare tipice și a sindromului de detresă respiratorie acută (SDRA) în cazurile cele mai agresive de infecție SARS-CoV-2.

Infecțiile virale respiratorii și poliartrita reumatoidă

Relația dintre PR și bolile infecțioase este foarte complexă și poate fi interpretată în două direcții diferite. Pe de o parte, este bine-cunoscut rolul potențial al agenților externi în producerea artritei acute și cronice, sub forma unei colonizări directe la nivel articular de către agentul patogen, după cum la fel de clar este impactul reacției autoimune aberante produse de răspunsul organismului gazdă la infecție. Pe de cealaltă parte, puține sunt însă studiile care au investigat o posibilă legătură între infecțiile virale respiratorii și dezvoltarea PR.

La pacienții cu artrită inflamatorie excesivă, infecțiile constituie o preocupare majoră, deoarece acestea pot contribui la apariția puseelor de boală. În plus, pacienții cu PR prezintă un risc dovedit mai mare de infecție comparativ cu populația generală.

Un alt factor determinant important al riscului infecțios este reprezentat de prezența comorbidităților, care complică foarte des evoluția PR. Diabetul zaharat, bolile cardiovasculare, insuficiența renală, boala pulmonară interstițială și boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) pot fi toate afecțiuni concomitente cu o incidență crescută a apariției infecțiilor în PR. În cele din urmă, PR poate fi complicată și de infecțiile determinate de efectul iatrogen al terapiilor imunosupresoare.

Corticosteroizii în poliartrita reumatoidă

De mai bine de 70 de ani, corticosteroizii (CS) sunt considerați esențiali pentru managementul PR, rolul acestora de inductor al remisiunii și ca agent terapeutic ȋn puseele de boală fiind reconfirmat recent de ultimele recomandări ale Ligii Europene împotriva Reumatismului (EULAR) pentru tratamentul PR. În ciuda recunoașterii universale în rândul specialiștilor a eficacității CS în ceea ce privește remiterea rapidă a inflamației în puseul inițial de PR sau în caz de eșec terapeutic, dezavantajul acestora constă în spectrul larg de reacții adverse cu care se asociază, inclusiv infecții severe, și riscul accentuat de dezvoltare a unor comorbidități, ceea ce mărește riscul de infecție. Deși studiile clinice cu CS efectuate în trecut nu au demonstrat riscul mai mare de infecții la pacienții cu PR, în studiile de cohortă și de control de caz s-au raportat rate crescute de infecții generale la pacienții cu PR tratați cu CS, ȋn funcție doză. În majoritate, aceste evenimente infecțioase sunt de etiologie bacteriană, însă pacienților cu PR cărora li se administrează CS prezintă risc mai mare de dezvoltare chiar și de infecții virale.

Astfel, pe de o parte, CS inhibă răspunsul imunitar și întârzie eliminarea agentului patogen, iar pe de altă parte acestea suprimă răspunsul inflamator al gazdei, cel care, în cazul infecțiilor virale de tract respirator, este principalul responsabil pentru afectarea pulmonară și apariția SDRA.

Concluziile unei meta-analize care a avut în vedere tratamentele SDRA indică absența de dovezi suficiente în sprijinul  recomandării tratamentului cu CS și, în general, anticiparea unui beneficiu al terapiei cu CS la pacienții cu infecție COVID-19 nu este susținută de niciun argument clar, afectarea negativă a acestora în urma unui astfel de tratament fiind chiar mai probabilă. De fapt, recomandările provizorii actuale formulate de OMS cu privire la gestionarea clinică a infecției cu COVID-19 nu recomandă utilizarea CS, cu excepția cazului în care folosirea acestora este indicată din alte considerente.

Continuarea tratamentului

Epidemia COVID-19 constituie o situație de urgență pentru sănătate, care afectează inevitabil gestionarea unei boli complexe cum este poliartrita reumatoidă, în special în contextul de risc infecțios accentuat al acesteia, specific, de altfel, afecțiunilor inflamatorii autoimune cronice. Utilizarea DMARD și medicamentelor biologice se asociază cu o potențială creștere suplimentară a incidenței infecțiilor grave, în timp ce gestionarea deficitară a activității bolii constituie un factor de risc infecțios și mai mare. Astfel, pacienții cu PR ar trebui încurajați să își continue tratamentul chiar și în perioada pandemiei de COVID-19. O astfel de strategie poate fi pe bună dreptate considerată rezonabilă, dat fiind scopul acesteia de prevenire a puseelor de boală, care pot contribui la creșterea riscurilor pentru pacient, la accentuarea dizabilității, la reducerea calității vieții acestuia și la o necesitate mai mare de asistență medicală. În plus, întreruperea tratamentului de fond poate impune introducerea terapiei cu corticosteroizi, care poate crește și mai mult riscul de infecții virale, fiind inadecvată pentru gestionarea pneumoniei interstițiale SARS-CoV-2.

Prin urmare, până la apariția datelor observaționale cu privire la incidența COVID-19 la pacienții reumatologici, cea mai bună strategie de gestionare a bolilor imuno-reumatologice în această perioadă de urgență este încă departe de a fi clară.